子宫肌瘤是妇科常见病，处理上根据患者年龄、有无生育要求等，有根治性的子宫切除术，有保守性的子宫肌瘤剥除手术。也有不做手术，通过射频消融、聚集超声、子宫动脉栓塞等物理方式，使肌瘤细胞血供减少饿死，或直接破坏其结构，等待其慢慢吸收。药物治疗效果差，副作用大，临床应用很少。本文主要谈保守性手术。

由于腹腔镜手术近年来已经成为子宫肌瘤手术的一个主流，作为微创手术的类型之一，对比开腹手术，是很大的一个进步，称为外科技术的第一次革命。但是，随着腹腔镜手术开展的逐渐增多，也出现了不少问题，最主要的是腹腔镜子宫肌瘤剔除术后面临的子宫肌瘤播散性种植问题。

为什么会出现这种情况呢？

众所周知，腹腔镜手术需要在肚皮上打3-4个孔，其中一个10毫米的是观察孔，放镜头的；另外2-3个是操作孔，其中一个10毫米。由于子宫肌瘤的直径往往是大于腹腔镜操作孔的直径的，若是想通过直径10毫米左右的切口取出肌瘤，必须要考虑将肌瘤缩减体积以后通过操作孔取出。于是10毫米的操作孔在肌瘤剥除后会扩大成1.5-1.8厘米，通过此孔将肌瘤粉碎后取出。

比较常用的粉碎措施是使用肌瘤粉碎器，将肌瘤切成小条以后取出，但是在使用机械粉碎器的时候，因为机器旋切会产生小的肌瘤碎屑，这些碎屑散落在腹腔内的时候，一旦从腹膜上重新获得血供，这些碎屑就会生长成为一个个寄生肌瘤，称之为“播散性种植瘤”。

种植瘤一般是生长在子宫外，也有少数和子宫相连的，一般不会产生子宫肌瘤常见的月经过多等症状，但是若是大了以后也可能会产生压迫症状，譬如尿频、肛门坠胀感、大便困难或皮下肿块等。细胞分裂活跃的子宫肌瘤更容易发生播散种植，比如富于细胞平滑肌瘤。

这还算是好的，至少是属于良性范畴，虽然播散性肌瘤长大到一定程度需要再次手术治疗，但很少有生命危险。同子宫肌瘤一样，这些种植瘤也会受激素的影响，在绝经以后萎缩，所以一般症状不重的时候是可以观察的。

下面这组图片是一个因子宫肌瘤行腹腔镜子宫次全切除术后10年的患者，因为前次手术使用了粉碎器，发生了播散性平滑肌瘤病（图片由谢亚辉主任提供，最后经阴道切除残端宫颈，肌瘤从阴道取出）。

?播散性种植瘤的手术治疗，很多也是选择了腹腔镜，因为术前难以明确诊断，腹腔镜兼有探查和治疗的作用。但切记取出肌瘤时不要再使用粉碎器了，因为肌瘤细胞的生物学活性没有变，再次碎瘤显而易见的造成再次播散性种植瘤的风险极高。

与良性的“播散性种植瘤”相比，另外一种后果就是灾难性的了，对，您猜对了，那就是恶性。

子宫肌瘤99%以上都是良性，恶性发生的比例大约是三百七十分之一（1/）。虽然看上去似乎不高，但子宫肌瘤的病人多，绝对数字也不少了，而且一旦发生在某个人身上，对她来说就是%。恶性的根据病理类型主要分两种，子宫肉瘤和子宫内膜间质肉瘤。他们和子宫肌瘤在手术之前通常不好鉴别，若是子宫肉瘤或子宫内膜间质肉瘤采用粉碎器粉碎，粉碎的碎屑会满布整个腹腔，造成恶性肿瘤的种植和人为扩散，再次手术很困难，结局通常不好。多年前我一个护士同事的母亲，就是因为子宫肌瘤做的腹腔镜子宫次切，使用了粉碎器，病理结果就是子宫肉瘤。虽然很快就进行了二次扩大手术，术后化疗，还是没能挽回生命，不多久就离开了。

因为这个原因，美国食品与药品监督管理局(FDA)于年4月17日建议医生在子宫肌瘤剔除或子宫切除术时停止使用子宫粉碎器。国内没有这样的规定，但是这是一个潜在的风险，在腹腔镜子宫肌瘤剔除手术之前，医生应该要告知。

有办法避免这样的情况吗？

这里结合我的临床经验及开会交流所得，给大家分享几个办法。

一、送冰冻

腹腔镜术中，暴露或剥除肌瘤后先取一块送冰冻切片，等到病理报告考虑良性再继续手术或粉碎取出。我在4年前开始就采用过这个办法，医院担心恶性时也偶尔使用。

这种方法能够规避大部分风险，但也存在一定的局限性：肌瘤为多发，恶性的可能只是其中一个，我取哪一个送冰冻呢？只能送最可疑的或者最大的。再说冰冻切片与术后的常规石蜡切片由于制作技术不同，存在一定的误差，这医院也不能完全避免。即便能够避免踩“恶性”的坑，但是良性的播散性平滑肌瘤却无法避免。

二、内旋切

将肌瘤装在袋子里面再粉碎也是避免播散性种植的一个办法。若是碎屑都留在袋子内，可以避免四处洒落的问题。

这种方法需要专用旋切袋，商品化旋切袋的价格在几百到几千不等，也有大咖专门讲课。虽然贵点，不过能够避免风险，还是有意义的。人民的智慧是无穷的，也有人采用土办法，桓台县妇保院的周克水院长使用手套制作旋切保护袋，基本无成本，适合直径在五、六公分以下的肌瘤，太大的肌瘤装进手套有些困难（详情请复制以下链接后浏览器打开观看妇产科网NO.74周克水教授：子宫肌瘤密闭充气式取物袋的应用
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